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主題 經濟日報專欄:了解醫保條款 避免醫療浪費
內容 由於醫療保險涉及繁複的理賠定義,因此較易引起爭拗。根據保險索償投訴局公布去年已處理的個案中,近半數投訴涉及醫療保險的保單條款糾紛,當中包括「醫療需要」定義的爭議。但其實甚麼是「醫療需要」?誰人決定病人是否有「醫療需要」?假如「醫療需要」被濫用,後果又會如何?

「醫療需要」是住院保障常見的條款,受保人只要符合「醫療需要」的治療或服務,便可根據保單條款而獲得賠償。一般而言,「醫療需要」是由受保人的主診醫生作出臨床診斷。而保險公司的角色,則是依據醫生提供的醫療報告,以及保單上列明的理賠要求及安排作出賠償。但部分索償個案可能較具爭議性,例如:病人因胃痛求診,但醫生建議對方住院進行全身檢查。眾所周知,現時不少專科門診中心或日間治療中心已備有完善的設施可以進行檢查以至簡單手術,讓病人既可節省留醫時間,亦能避免非必要的住院開支。以照腸胃鏡為例,一般日診收費約萬元,但住院索償額平均高出三倍甚至更多。

當「醫療需要」被濫用,不單受保人可能要承擔於保險理賠後額外的支出,而且基於醫療保險共同承擔的原則,濫用醫保最終只會導致保費上升。因此,投保人於就診時宜與醫生多溝通,並按需要和實際情況進行檢查。此外,目前市面上已有因應不同人生階段及健康狀況而設的醫療保險產品,當中有提供非住院程序保障,包括內窺鏡檢查以及白內障摘除手術等,市民可因應個人需要而作出選擇。

另外,各保險公司對於「住院」有不同定義,因此市民入院前宜先確認保障範圍及了解相關醫療費用,並且要求醫生列明安排住院的原因及治療情況等。有需要時,可向保險公司作預先批核,以避免不必要的爭拗。


香港人壽保險從業員協會會長 黃綺年
日期 04/10/2017

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